新同型降糖药物治疗2同型糖尿病的临床实践指南

本文来源不明

汉南，李舍予.BMJ更更快举荐《SGLT2抗病毒和GLP-1细胞因子GABA用药2DF白血病的外目下实证读器皿》解读［J］. 之前国全目下外目下，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学伊万基夫齐公立医院

通信作者：李舍予，副教授，硕士博士生导师

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据统计年来，钠-协同河运蛋白2（SGLT-2）抗病毒和糖类高低血糖素样肽-1（GLP-1）细胞因子GABA作为两种新DF降糖药器皿，被多项大样本高能量密度随机对照飞行测试证实其独立于降糖依赖性的高血压及糖类脏保护措施依赖性。在此背景下，BMJ杂志社、International读器皿制订部门MAGIC证词生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学伊万基夫齐公立医院一同发起针对全球性2DF白血病病患的《SGLT2抗病毒和GLP-1细胞因子GABA用药2DF白血病的外目下实证读器皿》（以下简称更更快举荐）制订。该读器皿依据BMJ更更快举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准流程，以病患效用为读器皿更进一步，召集来自全球性十余个发展中国家激素、脾内、全目下外目下、老年外目下等外目下外目下专家和方法学家编制外目下解决办法拟定诊疗手段，并与International顶级证词合成工作团队收集最佳循证外目下证词。该读器皿的高度可视化的证词和举荐重现工具箱为外目下实证之前的医患主导协调备有了可能，而这些工具箱和贴据统计外目下的协调来进行恰可能对必将全目下医师的2DF白血病诊疗备有务实的帮助。

1、更更快举荐对SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子GABA用到的建议

本更更快举荐适用作外目下医师接诊2DF白血病病患时，权衡是不是动工SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子GABA的外目下情节。在更更快举荐之前，这两种药器皿的选取不再依赖于低血糖或酸化铁离子低水平，而在于较宽高血压及糖类脏营养不良不确定性，根据病患5年左右再次发生高血压、糖类脏营养不良及死亡不确定性顺利进行预测，更进一步判断服药。更更快举荐强劲调，应以优先选用经本地数据资料验证的满足外目下只所需的2DF白血病不确定性预测模DF顺利进行较宽不确定性评估（例如必将可参考资料China-PAR模DF）。而当没有简便的不确定性预测模DF或模DF不应用（如China-PAR模DF计算十分精细，如无工具箱帮助很难在门诊情节运用作）时，更更快举荐根据外目下医师习惯，制订了值得一提的是不确定性的单。

无典范高血压营养不良及慢性高血压，且心脾凶险诱因少（不最少3个）

无典范高血压营养不良及慢性高血压，且心脾凶险诱因较多（3个以上）

已诊断典范高血压营养不良（包括冠心病或卒之前），且无慢性高血压〔包括估算脾小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白蛋白小肠亲率≥30 mg/24 h或尿白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性高血压，且无高血压营养不良

同时诊断高血压营养不良和慢性高血压

心脾凶险诱因包括老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（英裔、非洲裔和西班牙裔）、高血压或糖类脏营养不良历史名人、正在吸烟、多酚异常、低血糖压制不完美及血压压制不完美。其之前多酚、低血糖和血压压制不完美可参考资料如下标准：总炎≥5.2 mmol/L或胆固醇炎（HDL-C）6.5%为低血糖压制不完美，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压压制不完美。

更更快举荐对于无典范高血压营养不良及慢性高血压的2DF白血病病患根据是不是最少3个心脾营养不良凶险诱因顺利进行划分：≤3个心脾凶险诱因的分组倾向于那些很强劲最低心脾不确定性的2DF白血病病患，而>3个凶险诱因的分组颇为倾向于那些心脾不确定性高于最低不确定性，却低于心脾营养不良二级预防措施的病患。

在确定人群后，更更快举荐分别给出5条举荐见解：

在无典范高血压营养不良及慢性高血压且心脾凶险诱因少的2DF白血病病患之前，在权衡是不是加用SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子GABA时，应以与病患更更进一步讨论其不确定性和受惠，但不常规举荐SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子GABA（要强举荐）。

在无典范高血压营养不良及慢性高血压且心脾凶险诱因较多的2DF白血病病患之前，应以与病患更更进一步讨论不确定性和受惠，举荐权衡用到SGLT-2抗病毒（要强举荐），而不常规举荐GLP-1细胞因子GABA（要强举荐）。

在患有高血压或糖类脏典范营养不良之一（而非同时患高血压营养不良或慢性高血压）的病患之前，应以与病患更更进一步讨论不确定性和受惠，举荐权衡用到SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子GABA之一（要强举荐）。

在同时患有高血压及糖类脏典范营养不良的病患之前，常规举荐SGLT-2抗病毒（强劲举荐），在与病患更更进一步讨论不确定性和受惠后，也可举荐权衡用到GLP-1细胞因子GABA（要强举荐）。

当病患只需在SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子GABA之间无论如何选取时，权衡到GLP-1细胞因子GABA的不确定性及受惠，特别是其给病患所造成的用到负担（目前为止必将主要医疗保健报销范围内的GLP-1细胞因子GABA多为每日1~2次皮射），颇为倾向于用到SGLT-2抗病毒，但该决定比方说只所需在与病患更更进一步讨论不确定性和受惠后无论如何（要强举荐）。

“强劲举荐”仅指介入（这里仅指两种新DF降糖药器皿）所带给的不确定性和受惠的差异十分明确，相对来说支持服药（或不服药），在大多数原因下大多数病患仅有但会选取用到（或不用到）该介入。这时，外目下医师数只需简单介绍服药的目地、不确定性和受惠以及需注意即可。数当外目下医师发现一些特殊原因，或病患特别提出一些合理的顾虑时，可能不采纳该举荐见解。

“要强举荐”则仅指介入所带给的不确定性和受惠并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病患对终末期脾病慢性透析的贫困状态特别不能接受，而对死亡的接受程度反而颇为高。同时另一些病患则相反。这种差异被称为病患的信念或偏好。这时，只所需外目下医师将药器皿的不确定性和受惠信息客观地告知病患，使其在医师的仅指导下理智地无论如何相符自己决定。这一过程被称为医患主导协调——医师在这一过程之前除了关注病患的协调本身，一一要认真询问病患无论如何这一协调的理由，确保病患无论如何的协调更更进一步理智，而非基于不更更进一步信息或特殊歇斯底里。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 细胞因子GABA外目下应以用梯度

2、外目下医师如何顺利进行外目下协调 当外目下医师权衡是不是在2DF白血病病患之前加用SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子GABA之前的一种时——特别是当低血糖压制不佳，或病情出现转变时（如新诊断了冠心病或发现尿白蛋白小肠亲率增加或eGFR急剧下降）——外目下医师应以更更进一步权衡动工这两种药器皿的不确定性和受惠。受惠全面性： （1）SGLT-2抗病毒对病患所带给的受惠包括死亡、非活埋性心肌梗塞、脾衰竭（只所需透析）、因心力衰竭中风和严重高低血糖的不确定性降低，同时可能带给据统计2 kg的躯能量密度急剧下降。 （2）GLP-1细胞因子GABA的受惠与SGLT-2抗病毒相似，但对心力衰竭中风的保护措施较要强，而颇为可能减少非活埋性卒之前的不确定性，躯能量密度不等减少约1.5 kg，贫困能量密度也有一定增加。 可靠性全面性： （1）SGLT-2抗病毒也可能导致生殖道感染者不确定性成倍增加，男性生殖道感染者通常为炎，而在女性为炎。 外目下医师应以更更进一步评估用到该药器皿后再次发生生殖道感染者的不确定性，并提前采取预防措施措施。 例如保持每天不少于1次的但会清洁。 如果再次发生曾因生殖道感染者的平庸，不应忽视，应以立即到公立医院就诊。 （2）用到SGLT-2抗病毒的病患也有非常大的几亲率再次发生白血病酮症酸之前毒。 应以注意SGLT-2抗病毒相关的酮症或酮症酸之前毒，病患低血糖通常无相对来说升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经立即处理，一般不但会造成严重侵害。 但应以注意提醒病患因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或只所需术前禁食禁饮，则只所需根据原因权衡是不是只需暂停SGLT-2抗病毒的用到，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮低水平，不能因低血糖不高而排除酮症的可能性。 一旦再次发生血酮或尿酮升高，则根据原因采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合器皿营养。 但在权衡到SGLT-2抗病毒相关酮症或酮症酸之前毒再次发生不确定性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低不确定性病患无只需减少SGLT-2抗病毒的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患增加截肢的不确定性，但在本更更快举荐相关的系统评价之前并未得到证实，目前为止尚不足以影响外目下协调。 （4）2DF白血病病患用到GLP-1细胞因子GABA的主要顾虑为再次发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子GABA相关胃肠道不良反应以可能通过减少进食，进而改善病患减重和降糖的，但外目下医师在消除病患对服药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响病患贫困能量密度的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病患可能造成比白血病本身颇为大的痛苦。 （5）更更快举荐之前GLP-1细胞因子GABA的举荐位置略低于SGLT-2抗病毒的 一个不应忽视原因是由于皮射所致的用到负担。 本更更快举荐在平衡不确定性和受惠时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子GABA顺利进行的。 每周1次皮射但会可显著减少2DF白血病病患对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病患之前存在高度异质性，具躯协调时应以在更更进一步了解病患的想法后一同无论如何协调。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子GABA可能与糖类腺炎、糖类腺癌、炎道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的不确定性增加有关，但这些不良事件再次发生亲率很低，且未被高能量密度系统评价证实。 3、如何用到更更快举荐

更更快举荐的网页版针对外目下医师不数备有了可视化归纳工具箱（visual summary），还备有了用作医患主导协调的MATCH-IT交互工具箱（）。外目下医师在打算向病患举荐SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子GABA时，可以通过MATCH-IT交互工具箱更更快查读物器皿举荐见解及其依据。这些工具箱直观易懂，外目下医师用到时不必像读物传统读器皿一样，只所需把具躯的举荐内容及病患潜在的不确定性和受惠烂熟于心，而后再顺利进行外目下实证。这些工具箱特别简便从事非白血病专目下的全目下医师和普通内目下医师。

当外目下医师在门诊或诊所接诊某一病患时，首先确定目标人群分类，随后取向到对应以的举荐详见。外目下医师可以更更快读物针对该病患的举荐见解，如只所需顺利进行医患主导协调可以点击下面的证词数据资料（evidence profiles），查看用到或用到这两种药器皿之一所对应以量化的不确定性和受惠。随后的源泉权衡（individual consideration）之前包括了关键实证要点（practice issue），仅指出外目下医师在用到之前的具躯需注意和用到小长处。如希望通过该更更快举荐顺利进行医患主导协调，还可以更进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp该平台顺利进行读器皿查阅。该该平台可以查读物器皿摘要，其之前的研究证词（research evidence）工具箱可以备有完整的证词数据资料。而协调辅助（decision aids）工具箱可以帮助病患颇为更快颇为容易的解释其是不是启服药器皿所带给的不确定性和受惠，增加医患联系效亲率，使在门诊诊除此以外诊所床旁实现白血病服药的医患主导协调成为可能。

4、如何是非酸化铁离子和低血糖压制 该更更快举荐和据统计年来多项外目下实证读器皿之前所运用作的“基于较宽不确定性的协调来进行”之前，酸化铁离子和低血糖监测带给的帮助颇为有限。在该更更快举荐之前，低血糖压制不令人满意数作为心脾营养不良的凶险诱因之一，用作划分无典范高血压营养不良及慢性高血压病患的较宽不确定性分类。那么，酸化铁离子和低血糖压制是不是就不不应忽视了呢？这个解决办法要从两全面性却说。 一全面性，酸化铁离子“达标”（或称达到源泉压制目标）作为白血病用药设计方案选取依据的权势确实被要强化了。酸化铁离子据统计年来已成为白血病管理之前最稳固反应以低血糖经常性压制的不应忽视替代西端（surrogate outcome）。但替代西端几乎不是病患不应忽视的西端（patient-important outcome，PIO），数当缺乏PIO才将但会利用替代西端顺利进行外目下协调。随着大量白血病高血压度日研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子GABA已有大量PIO的证词，且并没有发现酸化铁离子或其他压制基准对其存在显著影响。因此，目前为止所运用作的“基于较宽不确定性”的用药手段在循证外目下上比起基于酸化铁离子的协调颇为为可靠。如果从历史的眼光是非白血病的监测基准，从过去的尿糖、短时间低血糖到以前的酸化铁离子，其外目下意义仅有很强劲更进一步。这些替代西端的效用本身是外目下研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对外目下和生器皿学认识的慢慢加深，这些替代基准将慢慢迭代，直到PIO可以并不需要仅指导外目下协调。外目下医师和病患应以随时意识到2DF白血病的用药目地是通过预防措施并发症改善病患的贫困能量密度，延至病患寿命，低血糖压制本身数是一种手段，而并非2DF白血病的用药目地。 另一全面性，PIO为举例来说的外目下协调近期可以让酸化铁离子退出历史舞台吗？答案确实是不是定的。本更更快举荐之前，数权衡到高血压、呼吸道、心力衰竭和糖类脏等替代西端，而并没有权衡到白血病的神经侵害、丝丝侵害、白血病相关感染者和白血病的急性并发症。这些白血病并发症的预防措施并非不不应忽视，但仍缺乏一些PIO举例来说的证词，而在该更更快举荐之前不能躯现。权衡到高血压营养不良及慢性高血压为白血病最不应忽视的营养不良负担来源不明，在根据该更更快举荐动工或不动工SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子GABA后，仍只需检查酸化铁离子和低血糖压制原因，并参考资料其他外目下实证读器皿是不是动工其他降糖药器皿或糖类岛素。 5、其他服药需注意 更更快举荐还介绍了其他实证要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2抗病毒时可权衡多饮水，以避免惊厥和预防措施脱水。根据美国乳制品药品监督管理局（FDA）审批明确规定，长泰列净不应以用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患已有脾功能衰竭或已在接受透析则不应以继续用到SGLT-2抗病毒。GLP-1细胞因子GABA应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子GABA单独用到仅有不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖不确定性的药器皿（如糖类岛素或磺脲类）联用时可能但会有低低血糖不确定性。因此，在低血糖达标或接据统计达标的2DF白血病病患之前动工两种药器皿之一，则应以注意将有潜在低低血糖不确定性药器皿的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强劲度的用药。 6、归纳 SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子GABA可以有效降低2DF白血病病患的高血压营养不良及慢性高血压不确定性，但也存在潜在的不确定性和服药负担。外目下医师应以更更进一步权衡病患的实际原因及合理偏好，主导制订相符病患的个性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1细胞因子GABA用药2DF白血病的外目下实证读器皿》BMJ更更快举荐为必将全目下医师在外目下实证之前选用这两种药器皿备有参考资料，并可作为医患主导协调的辅助工具箱。

专家简介

李舍予，外目下博士，重庆大学伊万基夫齐公立医院激素糖类目下副教授，硕士博士生导师。成都市学术和技术带头人后备内定（第十三批），重庆大学伊万基夫齐公立医院之前国循证外目下之前心循证评价与更更快读器皿研究中心副主任/之前国MAGIC之前心拒绝执行负责人，之前华白血病学但会心血管疾病与白血病学组副主席，成都市预防措施外目下但会激素糖类性营养不良防控理事但会副主任副主席，成都市外目下但会心身外目下专委但会副主席，成都市医师协但会激素糖类目下医师理事但会任秘书，成都市医促但会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委但会常务副主席，成都市医促但会白血病及糖类性营养不良专委但会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文Journal编委，《之前国全目下外目下》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文Journal审稿人。筹备发展中国家自然目下学基金、成都市目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外Journal公开发表科学论文数十篇，曾作为外目下理事牵头制订International白血病外目下实证读器皿。

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编辑 | 张小龙